Deklaracja zgody na objęcie umową grupowego ubezpieczenia na życie
II. OSOBA UBEZPIECZONA
TAK NIE
TAK NIE


K M
Oświadczam, że w dniu wypełniania niniejszej Deklaracji zgody (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź):
TAK NIE
TAK NIE
TAK NIE
TAK NIE


nie zdiagnozowano u mnie oraz małżonka nowotworu
nie zdiagnozowano u mnie oraz małżonka zawału serca lub udaru mózgu
zdiagnozowano u mnie oraz małżonka nowotwor
zdiagnozowano u mnie oraz małżonka zawał serca lub udar mózgu

III. DANE ADRESOWE (PROSIMY O PODANIE STAŁEGO ADRESU ZAMIESZKANIA)

Wnioskuję o przesyłanie przez Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie ERGO Hestia SA w Sopocie korespondencji związanej z wykonywaniem wszystkich czynności ubezpieczeniowych za pomocą środków porozumiewania się na odległość (telefon, e-mail) na podane przeze mnie dane kontaktowe, a odpowiedzi na złożone reklamacje na wskazany w danych adres e-mail. Zobowiązuję się do aktualizacji danych.
IV. ADRES KORESPONDENCYJNY (PROSIMY WYPEŁNIĆ JEŻELI JEST INNY NIŻ STAŁY ADRES ZAMIESZKANIA)
V. UBEZPIECZENIE
VI. SKŁADKA
VII. OŚWIADCZENIE O WYZNACZENIU PARTNERA
VII. BENEFICJENCI GŁÓWNI
Nazwisko i imiona Data urodzenia Miejsce urodzenia Stopień pokrewieństwa Udział w %
1)
2)
3)
VII. BENEFICJENCI DODATKOWI
Nazwisko i imiona Data urodzenia Miejsce urodzenia Stopień pokrewieństwa Udział w %
1)
2)
3)

* Łączna wartość w danej grupie beneficjentów powinna wynosić 100%.
** Wypłata beneficjentowi dodatkowemu świadczenia z tytułu śmierci Ubezpieczonego nastąpi tylko w przypadku, gdy żadnemu z bene cjentów głównych nie przysługuje świadczenie lub wszyscy bene cjenci główni nie żyją.


Wyrażam zgodę, aby wszelkie dane dotyczące mojego stanu zdrowia podane ERGO Hestii przeze mnie w związku z obejmowaniem mnie ochroną ubezpieczeniową, były wykorzystywane przez ERGO Hestię w celu oceny ryzyka ubezpieczeniowego w zakresie umowy grupowego ubezpieczenia, w zakresie którego składam niniejszą deklarację zgody, a w przypadku objęcia mnie ochroną ubezpieczeniową również do wykonania umowy grupowego ubezpieczenia.

Ankieta medyczna

1. Czy obecny stan Pana(i) zdrowia odbiega od normy? Czy jest Pan(i) obecnie leczona z powodu jakiegoś schorzenia?
TAK NIE
2. Czy w okresie ostatnich 5 lat wykonywał(a) Pan(Pani) badania, których wyniki odbiegały od normy lub też był(a) Pan(i) leczona szpitalnie?
TAK NIE

Czy kiedykolwiek chorował(a) Pan(i) lub choruje na schorzenia wymienione poniżej?


a) padaczkę, nagłe utraty przytomności, zawroty głowy, napady depresji, stany pobudzenia oraz inne schorzenia układu nerwowego lub zaburzenia psychiczne?
TAK NIE
b) astmę oskrzelową, przewlekłe zapalenie oskrzeli, gruźlicę płuc, zapalenie płuc lub inne schorzenia układu oddechowego?
TAK NIE
c) zawał serca, chorobę wieńcową, dolegliwości bólowe w klatce piersiowej, udar mózgu, podwyższone ciśnienie tętnicze krwi, żylaki kończyn dolnych oraz inne choroby serca i układu krążenia?
TAK NIE
d) niestrawność, chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy, nawracające biegunki, zapalenie wątroby, zapalenie pęcherzyka żółciowego oraz inne schorzenia układu trawiennego?
TAK NIE
e) choroby zwyrodnieniowe, stany zapalne stawów i kręgosłupa oraz inne schorzenia układu mięśniowo-kostnego?
TAK NIE
f) cukrzycę, dnę moczanową, choroby gruczołu tarczowego lub schorzenia układu moczowo-płciowego?
TAK NIE
g) raka, choroby nowotworowe oraz choroby krwi?
TAK NIE
h) nawracającą gorączkę o nie ustalonej etiologii, niewyjaśnioną utratę wagi, osłabienia, trudności w oddychaniu i chodzeniu?
TAK NIE
i) choroby zakaźne, w tym choroby przenoszonę drogą płciową, chorobę AIDS i pochorne oraz inne?
TAK NIE
j) choroby uszu, oczu oraz zaburzenia słuchu i wzroku?
TAK NIE
k) inne choroby i schorzenia, które nie zostały wymienione powyżej?
TAK NIE
4. Czy obecnie przyjmuje Pan/i leki?
TAK NIE
5. Czy ktoś z Pana/i najbliższej rodziny zmarł lub chorował na cukrzycę, chorobę nowotworową, choroby serca i układu krążenia, gruźlicę, zaburzenia psychiczne lub inne schorzenia uznawane za dziedziczne?
TAK NIE
6. Czy pali Pan/i lub palił/a w okresie ostatnich 12 miesięcy tytoń?
TAK NIE
7. Czy pije Pan(i) alkohol?
TAK NIE
8. Czy kiedykolwiek Pana/i wniosek o ubezpieczenie na życie został odroczony, odrzucony lub zaproponowano Panu(i) zawarcie umowy ubezpieczenia na zmienionych warunkach?
TAK NIE
9. Czy kiedykolwiek starał/a się Pan/i o uzyskanie lub została przyznana renta inwalidzka bądź kategoria niezdolności do pracy?
TAK NIE
10. inne choroby i schorzenia, które nie zostały wymienione powyżej?
TAK NIE



W przypadku objęcia mnie ochroną ubezpieczeniową upoważniam ERGO Hestię do uzyskiwania, na podstawie art. 38 ust. 8 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, od Narodowego Funduszu Zdrowia danych o nazwach i adresach świadczeniodawców, którzy udzielili mi świadczeń opieki zdrowotnej w związku z wypadkiem lub zdarzeniem losowym, będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności oraz wysokości odszkodowania lub świadczenia. Z uwagi na niezbędność niniejszego upoważnienia dla celów należytego wykonania umowy ubezpieczenia, tj. do ustalania odpowiedzialności Ubezpieczyciela i wypłaty świadczeń należnych z umowy ubezpieczenia powyższe upoważnienie jest nieodwołalne w okresie trwania umowy ubezpieczenia/ochrony ubezpieczeniowej oraz przez 3 lata od daty jej zakończenia i obowiązuje również po mojej śmierci.

Upoważniam ERGO Hestię, na podstawie art. 38 ust 6 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, do uzyskiwania, również po mojej śmierci, od każdego z podmiotów wykonujących działalność leczniczą, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych informacje o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przeze mnie danych o moim stanie zdrowia, a w przypadku zawarcia umowy ubezpieczenia, również ustaleniem mojego prawa do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia. Zakres informacji obejmuje, z wyłączeniem wyników badań genetycznych, informacje o: przyczynach hospitalizacji, wykonywanych w jej trakcie badaniach diagnostycznych i ich wynikach, innych udzielonych świadczeniach zdrowotnych, wynikach leczenia i rokowaniach oraz o wynikach sekcji zwłok, jeżeli zostanie przeprowadzona; przyczynach leczenia ambulatoryjnego, wykonywanych w jego trakcie badaniach diagnostycznych i ich wynikach, innych udzielonych świadczeniach zdrowotnych, wynikach leczenia i rokowaniach; wynikach przeprowadzonych konsultacji; przyczynie śmierci. Z uwagi na niezbędność niniejszego upoważnienia dla celów należytego wykonania umowy ubezpieczenia, tj. do ustalania odpowiedzialności Ubezpieczyciela i wypłaty świadczeń należnych z umowy ubezpieczenia, powyższe upoważnienie jest nieodwołalne w okresie trwania umowy ubezpieczenia/ochrony ubezpieczeniowej oraz przez 3 lata od daty jej zakończenia i obowiązuje również po mojej śmierci.


TAK NIE

TAK NIE
Prześlij dokumenty na email